“终日遑遑，总没有一时闲荡。严冬雪夜，拥被驼绵，直读到鸡声三唱；到夏月蚊多，还要隔帐停灯映末光。只今日，目暗神衰，还不肯把笔儿放轻”。患者男性，77岁，因“右上腹疼痛伴寒战、高热一周”入院。患者一周前出现右上腹疼痛伴寒战、高热，伴纳差、恶心等不适。近几天来，上述症状加重，并出现咳嗽、咳痰伴有气促，在外院诊断为“肺炎”予抗感染治疗，效果不佳，遂转入我院治疗。发病以来，一般情况可，体重略有减轻。20年前因“胆囊结石并胆囊炎，胆总管结石伴下端狭窄行胆肠内引流术+胆囊切除术”。否认有“肝病史”和其他家族性疾病。体格检查 体温（T）39.6℃，呼吸（R）25次/分，脉搏（P）次/分，血压（BP）/88mmHg。神志清楚，痛苦病容，面色潮红，呼吸稍促，右肺可闻及少许湿啰音，皮肤干燥，巩膜稍有黄染。腹平软，右上腹饱满伴明显压痛，轻度肌紧张，无反跳痛，肝区叩击痛（+），肝肋下3cm扪及，肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，右腋中线第9肋间，未见胃肠型或蠕动波，Murphy征（-），全腹未能扪及包块，肝肋下3横指，移动浊音（-），肠鸣音无亢进或减弱。辅助检查 尿常规、粪常规、肾功能、病毒、电解质、凝血功能、血气分析结果和甲胎蛋白（AFP）等肿瘤学标记均未见明显异常。血常规：WBC19.3×/L，N0.91。肝功能：TBIL7.8μmol/L，DBIL21.8μmol/L，白蛋白（ALB）36.1g/L，谷丙转氨酶（ALT）83U/L，谷草转氨酰（AST）69U/L。B超提示肝内可见大小约10cm×10cm×8cm的无回声区、细点状回声、分隔样回声等，可随活动出现浮动。B超提示肝内可见大小约10cm×10cm×8cm的无回声区、细点状回声、分隔样回声CT平扫示肝低密度占位，增强扫描门静脉期病灶呈典型的“环靶形”强化，表现为双环或三环；延迟扫描病灶边缘持续强化。诊断 肝脓肿。治疗 完善术前准备，包括血常规等三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质和血气分析检验，完善心电图、胸部X线片、肺功能和心脏功能的评估。拟行肝脓肿B超引导下穿刺引流。该疾病的诊断和诊断依据是什么？答：（1）考虑诊断为肝脓肿。（2）诊断依据①患者有高热、寒战伴右上腹肝区疼痛一周，合并有乏力、恶心、呕吐等消化道不适症状。右上腹压痛和肝区叩击痛。②实验室检验提示感染中毒征象，AFP等肿瘤学标记正常。③既往“胆囊结石并胆囊炎，胆总管结石伴下端狭窄”行胆肠内引流术+胆囊切除术病史。④B超、CT增强扫描的阳性资料。结合患者的临床特点，符合肝脓肿。还需要做哪些检验和检查？如何进行鉴别诊断？答：（1）腹部B超是肝脓肿的首选检查，灵敏度和准确率高，可以判断肿块的大小、范围、数目，也可以行诊断或治疗性穿刺引流。腹部CT也是诊断肝脓肿灵敏度和特异性较好的检查，增强扫描有助于和肝脏其他肿瘤的鉴别。除了上述两项检查外，还可以行以下的检查和检验。①MRI检查：T1加权显示脓腔不均一低信号，T2加权相对均匀高信号，如在上述基础上出现无信号的气或气液面为特征性改变。②X线检查：在部分病例可见右侧膈肌抬高，胸腔积液，右下肺炎或肺不张。③脓肿超声引导下穿刺和病原体检查：细菌性肝脓肿脓液稀薄，恶臭；结核性肝脓肿常见干酪样坏死物；阿米巴肝脓肿的脓液稠厚，呈巧克力样。④肿瘤标志物：对于部分脓肿前期病变，尚未形成脓肿，AFP、CEA、CA有助于与恶性肿瘤相鉴别。（2）鉴别诊断患者经过超声引导下穿刺引流治疗12天后，腹痛、发热症状明显缓解，咳嗽、咳痰少许。19天后上述症状消失，全身状况明显改善，进食等均回复如常。复查超声如图所示。治疗12天后超声 治疗19天后超声本病例为何选择超声下穿刺引流治疗？答：该患者具有如下的临床特点：①肝内脓肿呈单个脓腔，穿刺后证实尽管脓液稠厚，但没有其他类似乳酪样的脓液，脓液可以经冲洗后吸出；②肝脏无明显萎缩或肿大，无需要手术切除解决的同时性病变，如结石梗阻等；③患者年龄大，代偿能力差，全身中毒症状重，首选穿刺引流能迅速缓解病情，即使不能完全解决问题，也为后续治疗提供了条件，减少了诊治风险，有利于患者。肝脓肿的治疗应遵循什么原则？答：肝脓肿的治疗原则：①充分引流；②有效抗感染；③病因治疗；④加强全身支持。总结肝脓肿的治疗有哪些外科措施：肝脓肿外科措施如下（1）B超引导下穿刺引流：首选可以采取持续生理盐水冲洗吸引的方法，也可选用甲硝唑及庆大霉素冲洗。（2）手术引流或肝切除术：脓肿大；穿刺引流效果不明显；脓肿穿透胸腔、腹腔或胆道；慢性肝脓肿局限于一叶；存在需要手术处理的肝脏其他合并问题。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
