结直肠癌俗称大肠癌，是起源于结肠上皮的恶性肿瘤。以40～50岁年龄组发病率最高，男女之比为2～3：1。结直肠癌在临床上比较常见，发病率和死亡率均居所有肿瘤的第3位。根据流行病学调查，2/3的结直肠癌患者最终会出现肝转移。而有些患者平时感到身体不舒服，比如说出现排便习惯改变、便血、乏力、体重减轻等症状，却经常拖延治疗，医院检查时发现得了结肠癌，并且已经发生了肝转移。发生肝转移怎么办？下面我们为大家讲一讲结肠癌肝转移，希望为广大朋友们防病、治病能带来一些帮助。
肝脏是结直肠癌远处转移最常见的靶器官,肝转移灶的治疗是结直肠癌患者治疗的重中之重。肝转移的患者可行的治疗方式主要包括手术切除、全身化疗及靶向治疗、射频消融、介入治疗等等。目前认为，手术完全切除肝转移灶是结直肠癌肝转移（colorectallivermetastasis，CRLM）患者获得根治的主要手段，也是改善患者预后的最佳方案。
在未治疗的人群中，肝转移是造成患者死亡的首要原因，其中位生存期仅为6.9个月。相比之下，接受化疗或靶向药物作为一线治疗手段的患者，中位生存期为22～28个月，5年生存率不足10%。而能进行根治性切除术的患者5年生存率可提高至42%。
由此可见，能否行根治性手术切除是决定结直肠癌肝转移患者预后的关键因素。
那么哪些病人可以接受根治性手术切除？
传统的肝转移灶切除手术适应征主要包括以下几个方面：
（1）无肝外转移。
（2）肝转移灶数目＜4个，且肿瘤最大直径＜5cm，切缘＞1cm。
（3）异时性肝转移，且仅累及单个肝叶。
然而，这样严格的标准仅适用于10%～20%的肝转移患者。因此，国际上众多研究致力于在保证肝切除根治性和安全性前提下，扩大肝转移手术切除的受益人群。
版《中国CRLM诊断和综合治疗指南》指出，结直肠癌肝转移手术切除适应征主要有以下3点：
（1）结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。
（2）根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全无残留切除（R0切除），且要求保留足够的功能性肝组织（肝脏残留体积≥30%～40%）。
（3）患者全身状况允许，无不可切除或毁损的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除决策的患者。
与以往的指南相比，肝转移灶的大小、数目、部位及分布等已不再是判断CRLM患者是否适合手术的单一决定因素。另外，切缘不足1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也被纳入手术范畴。
手术方式该怎么选择？
目前可切除结直肠癌肝转移手术治疗中，手术方式尚有多种选择。定义有3种方式：
①“传统分步切除”，即首先切除原发灶而后切除肝转移癌；
②“联合切除”，即同时切除原发灶及转移癌；
③“肝优先切除”，即优先切除肝转移灶而后切除原发肿瘤。
关于原发灶和转移灶的手术顺序一直存在争议。
既往认为，同期切除结直肠癌肿瘤及肝转移灶的并发症和死亡率高。因此，传统的模式是首先手术切除原发直肠或结肠肿瘤，然后进行系统化疗，2～3个月后再考虑行肝转移灶切除术。
然而，随着新的手术技术和手术理念的应用，一些研究认为，同期切除结直肠肿瘤原发病灶及肝转移灶，其围手术期死亡率和严重并发症发生率与分期手术大致相当，而患者住院时间和治疗费用明显减少，并能避免第一次手术后因肿瘤扩散而丧失第二次根治性手术机会的风险。
部分学者认为，传统的二期手术可能会造成患者在两次手术间期发生肝转移灶进展而失去手术机会，同时，少数患者原发病灶无明显肠道梗阻、穿孔和出血等症状，但肝转移灶迅速发展威胁患者生命，因而提出了“肝脏优先模式”，即对特定的患者来说，先进行一定阶段的化疗（对直肠癌患者可进行放疗），再择期行肝切除术，术后再次行辅助化疗或结直肠癌根治术。
因此手术方式可结合患者年龄、肿瘤直径及位置、患者经济状况等综合考虑决定。
手术范围如何确定？
（1）对手术切缘理解的演变：现有共识认为，组织学阳性切缘是切除术后复发的预测因素，但手术中需预留的无肿瘤切缘宽度仍存在争议。一项纳入例患者的研究发现，1mm的切缘宽度可获得33%的5年总体无瘤生存率，且增加切缘宽度并未相应增加患者无瘤生存率方面的获益。而在年，一项纳入患者年龄、新辅助化疗应用、肿瘤原发灶位置及肝脏转移灶数目等因素的Meta分析进一步证实，切缘1mm即可让患者获益，而大于1cm的手术切缘可获得更好的预后。
因此，对于阴性切缘的患者，1mm以上的无肿瘤切缘已经足够，但如果条件允许，外科医师仍需尽量争取1cm的切缘宽度。
（2）保留实质的肝切除：对于功能正常的肝脏，20%的剩余肝体积（FLR)是肝切除术后可保留的最小安全体积，而存在潜在肝损害的患者，往往需要更高的FLR。在这种背景下，保留实质的肝切除（parenchymalsparinghepatectomy，PSH）应运而生。保留实质的肝切除术能保留尽量多的肝实质，一方面提高了结直肠癌肝转移患者肝切除的安全性，另一方面也为肝内复发后的治疗留出更多的余地，增加肝脏对化疗的耐受性以及再次肝切除的可能性。研究发现，对肝转移患者施行保留实质的肝切除术与大范围肝切除相比，二者的长期生存率差异并无统计学意义，且保留实质的肝切除术后并发症发生率更低，体现出良好的外科优势。
如果结直肠癌肝转移患者行肝切除术后肝内又出现复发病灶怎么办？
尽管手术切除可延长患者生存并为治愈疾病提供可能，但肝切除术后患者仍存在着非常高的复发率。在一项纳入例结直肠癌肝转移患者的研究中，共有例患者在肝切除术后5年内出现肿瘤复发，复发率高达78.8%，其中30%是肝内复发。同时，研究进一步显示，术后8个月内出现复发的患者，其5年生存率远低于8个月以上出现复发的患者（18.5%比53.4%，P0.01）。故将肝切除术后早期复发的时间节点确定为术后8个月以内，并指出早期复发明显影响患者的远期生存。
对于术后复发的患者，只要患者自身状况允许，再次手术是必要且安全的，但处理肝内复发病灶将会变得十分困难，对术者的手术技巧提出较高要求。针对肝内复发病灶的治疗手段主要包括化疗、消融及手术再切除，而手术再切除及消融的疗效较单纯化疗具有明显优势，其中位生存期可达33.3个月。多项研究表明，尽管术后肝内早期复发预期较差，积极的手术再切除仍可能取得不错的生存率。
在以往的治疗观念中，结直肠癌伴肝转移的患者往往已经失去手术机会，现如今随着治疗策略及手术方式的进步，更多的研究表明手术切除可以实现根治，为晚期病人带来了福音。
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