结直肠癌肝转移术前化疗
多发病灶的病理同质性
相关背景
在上一期推送中介绍了评估结直肠癌肝转移术前化疗病理学反应（TRG）的5种方法，目前临床中常用Rubbia-Brandt和MDAnderson这两种评价标准。Rubbia-Brandt标准的建立是基于化疗是否引起肝转移灶纤维化，而MDAnderson标准则反映化疗后残留肿瘤细胞在肝转移灶中所占比例。这两种标准在界定“最佳病理反应”时是一致的，均要求无肿瘤细胞残留。但是在评价多发病灶的病理学改变时，则出现了分歧。Rubbia-Brandt标准要求参照“最差的”肝转移灶，而MDAnderson标准则要求计算所有病灶的平均值。但在实际应用中，不同的病灶之间可能会存在病理反应率的差异。因此，两种方法在反映不同病灶病理反应的同质性方面孰优孰劣？这种病理反应异质性的高低对临床决策是否会产生影响？对本期我们为大家献上近期发表于WJG的一篇单中心回顾性对照研究。
专题作者
医院肝胆胰外一科闫晓峦
研究背景众所周知，结直肠癌肝转移术前化疗的病理学反应与肝切除术后预期生存密切相关。然而，如何将病理评估运用于临床决策仍是一个常见且实际的问题。其往往应用于以下三种情况：（1）在接受了新辅助化疗后，术后化疗方案选择时；（2）在制定分期肝切除手术计划时；（3）术后肝脏病灶复发时。在这些状况下，制定进一步治疗方案需要参考既往的病理学反应，此时不同病灶间化疗后同质性就凸显出重要的参考价值了。
比如，在肝转移灶分期切除时，Mentha发现在同一个患者前后两次手术的病理切片中TRG不尽相同，因此认为这是一种化疗抵抗或者因手术创伤带来的免疫抑制。Sebagh在最近的一篇研究中提及多发肝转移病灶化疗后会存在19.7%的异质性改变。
因此，本研究的目的是分析结直肠癌肝转移患者接受术前化疗后，不同病灶病理同质性的比例，并且研究其对MDT决策的影响。
研究方法
回顾性分析-9至-8共计73名接受过术前化疗且病灶个数1个的结直肠癌肝转移患者资料，分别使用Rubbia-Brandt和MDAnderson标准计算同质性比例，及其对MDT决策的影响率。
Rubbia-Brandt标准：
MDAnderson标准：
研究结果73名患者共计进行88次肝切除手术（包括了15次分期切除术），共计切除肝转移病灶枚。肝转移灶中位数为3（2-14）。BRAF突变5%，KRAS突变9.5%。术前联合靶向治疗占45%。术前化疗中位周期数12（4-38）。
根据Rubbia-Brandt标准，15%体现出显著反应（TRG1-2），14%体现出部分反应（TRG3），71%体现出无反应（TRG4-5）。55%的患者（48人）的多发肝转移灶病理反应是一致的。而根据MDAnderson标准，9%体现出完全反应，30%体现出显著反应，61%体现出微小反应。53%的患者（47人）的多发肝转移灶病理反应是一致的。
根据化疗后病理改变的同质性结论，仅仅改变了2例患者（2.7%）的MDT治疗决策，这2例患者的病理学评价均为显著反应（Rubbia-Brandt标准）或完全反应（MDAnderson标准）。
讨论及解读
本研究中，仅有55%（Rubbia-Brandt标准）和53%（MDAnderson标准）的患者存在多发肝转移灶化疗后同质性改变，此结果对MDT决策影响甚微（2.7%）。
本研究结论与早期研究结论存在巨大分歧，同质性比例远低于Rubbia-Brandt在年提出的90%。究其原因，有以下可能：
（1）术前治疗方案不同。在Rubbia-Brandt的研究中，无一例患者同时联用靶向药物，而在本研究中联合用药比例高达61%。
（2）病理切片数量不同。在Rubbia-Brandt的研究中，对病理的要求是每0.5cm取材一片，而在本研究中则是平均每个肝转移灶取材10片，直径2cm的肿瘤则全部取材。
综上，使用两种病理反应的评价方法评价多发病灶间的病理同质性没有显著差异。但在同质性存在较大差异、多种评估标准尚未统一的情况下，是否将病理反应的同质性作为日常临床决策的参考，仍需要更多的临床研究来证实。
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