从今年八月份开始我再次进入急诊科轮转学习，去年在急诊也工作了三个月，一晃1年过去了，这一年来，我对经方入迷了，因为她太有魅力了，有些主任认为我已经走火入魔了，我说没有，因为我还能非常清醒认识到现代西医有很多优势，我会去查阅国内外文献学习相关的新进展，当然现代医学也有很多不足，这些不足就是需要中医来雪中送炭，当然经方也能让现代医学锦上添花。
刚刚开始进入急诊第一天就在抢救室，还有点不适应。但是后面很快就是改变过来了。急诊思维与经方思维是相通的，在既往急诊思维反复训练和经方临床思维不断实践的前提下，让我更为清楚的看到急症是可以将经方发挥极致地位的场所。这里的病人是发热、腹痛、胸痛、中风、意识障碍、胸痛、小便不利、大便不通、气喘、咯血、呕血等等，他们的方证常常非常典型，病人当时的状态也非常标准，而疾病也多能快速诊断，这也正是符合黄煌老师提出的方-病-人三角的用方思路。黄煌老师曾经讲过“张仲景是最早的ICU主任”，这个非常有道理，但我觉得“张仲景是最早的急诊科主任”更确切。兹举数个临床病例，大家可以一起讨论。
临床思维与急诊思维有一定差异
今天先聊一聊发热性疾病吧。急诊门诊一半以上都是发热的病人，基本都是感染性疾病，经方非常好用。急性扁桃体炎，发热、咽痛，发热多有2到3天了，这时候我多用退热方合桔梗甘草汤。有急性上呼吸道感染，出现恶寒发热、鼻塞流鼻涕，是感受风寒了，强壮一点的病人用葛根汤，虚弱一点的就用桂枝汤。急性胃肠炎表现出呕而发热，用小柴胡汤；伴有腹胀腹泻、呕吐的，半夏泻心汤或者甘草泻心汤；急性肠炎伴有腹痛腹泻，发热，我还可能会选择葛根芩连汤。妇人月经期的发热我多选用小柴胡汤。肺炎病人多选择麻杏石甘汤加减。胆囊炎、胆囊结石多选择大柴胡汤。当然了，如果考虑病人合并了细菌感染，出于自身的保护，我还是要联合抗菌药的，不会单用中药治疗；如果病人是高热，也会给病人开立退热药物。
这是一个抢救室的夜班，EICU里有一位老太太，是发热、咳嗽咯痰伴有恶心呕吐入院的，入院后最高体温39.2℃，白班医生已经查了很多指标，考虑是呼吸道感染，脑梗塞、高血压。已经给予了抗感染、控制血压、脑保护治疗。接班后，患者还是有发热，体温在38.5℃以上，用了物理降温没效，关键是病人还有呕吐，并没有腹痛，再看看这个老太太，神情有点淡漠，身热，时有恶寒，口唇红，舌质淡红，脉弦数，《伤寒论》中条条文：呕而发热者，小柴胡汤主之。发热又是呕，多是少阳病，就用小柴胡汤。要知道晚上中药房是关门的，拿不到中药，怎么办？
急诊药房有成药，但是这个成药的力度太小了，按照说明书上说，小柴胡颗粒2.5g，每天三次，这个怎能退热啊？如果依我的习惯，小柴胡用于退热，一般仅仅柴胡一味药就使用20-30g，小柴胡2.5g又有什么用呢？我冒着被主任批评的风险跟病人家属说，冲4袋小柴胡颗粒，乘热喝。我还开了一粒布洛芬，我和护士交代，2小时后如果体温下降至39℃以下就不让患者服用。患者服用小柴胡后没有再发生呕吐，体温也逐渐下降，中间还增加了小柴胡颗粒2袋口服，夜班体温最低降至37.4℃，布洛芬自然也没有用武之地了。
发热的产生机制如下，有很多，但小柴胡治疗的发热针对哪一个环节现在还不清楚。
小柴胡除了治疗发热疾病外，临床应用极为广泛。
许多伤寒学者认为，小柴胡汤具有和解少阳的功效，治疗半表半里的少阳证，具体应用时，应根据“但见一证便是”的原则，见到《伤寒论》96条小柴胡汤“四大证”或少阳病提纲证的任何一个症状即可应用。
“小柴从早开到晚，虽不中也不远。”“学会柴胡汤，看病就有方。”
小柴胡汤又叫“三禁汤”，言外之意是除了适应“汗”、“吐”、“下”以外的其他场合，都有使用本方的机会。日本汉方家丹波元坚所说“伤寒诸方，惟小柴胡汤为用最多，而诸病屡称述之”。
小柴胡汤是急诊使用第一方，它善于治疗发热，善于和解。如何精准还是用小柴胡，可以参考黄煌教授提出的方病人三角认识和应用小柴胡汤。
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