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医院普外科
刘洪涛郑成竹李际辉柯重伟印慨吴月凤胡明根
随着微创外科技术的发展,腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的“金标准”术式,但仍有极少数情况复杂的病人腹腔镜手术失败,或中转剖腹手术,或引发并发症。自年以来我们在临床实践中发现:可以通过完整切除胆囊前壁,以纤维蛋白封闭剂(FS)处理胆囊管,快速、安全地，完成复杂的、切除困难的腹腔镜胆囊切除手术,既避免了术中出血、肝外胆管损伤,又可以防止术后胆汁漏的发生。通过此法已顺利完成11例,术中、术后均无并发症,取得了满意的疗效。现将我们的体会介绍如下。1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男5例,女6例。年龄34～56岁,平均46岁。其中急性坏疽性胆囊炎3例,急性化脓性胆囊炎8例,所有病人均有胆囊颈部结石嵌顿,Calot三角呈“冰冻样”改变。病人既往分别有2～16年反复发作的胆道疾病
史。
1.2 手术过程及方法 均采用标准的四孔法操作。探查后发现:Calot三角明显水肿增厚、纤维化,粘连广泛,失去了正常的解剖形态;至解剖、分离困难,试图分离即有较多出血,考虑如强行分离则可能出现难以控制的出血,而且盲目操作有极大可能导致肝外胆管的损伤,因而无法行标准的腹腔镜胆囊切除术。我们首先于胆囊壶腹部(如粘连严重,则于胆囊底部)以电凝钩或超声刀,横行剖开胆囊,吸净胆囊内的胆汁及胆泥避免污染腹腔;取出结石放置于标本取物袋中,然后以电凝钩或超声刀在距离胆囊肝床0.5cm处完整切除胆囊前壁,而不强行切除后壁,胆囊后壁黏膜予以电凝破坏。因炎症严重时,胆囊动脉增粗,可用超声刀处理,必要时予以钛夹夹闭。确认胆囊管在胆囊颈开口后,予以明胶海绵填塞再行纤维蛋白封闭剂封闭。自剑突下孔取出标本取物袋,大量无菌蒸馏水冲洗腹腔,吸净液体后于肝下放置腹腔引流管自右侧腋前线戮孔处引出。
2 结果
11例均在腹腔镜下完成胆囊切除手术。术中见所有病人胆囊及小网膜严重水肿,胆囊颈部结石嵌顿,胆囊三角呈“冰冻样”改变。3例胆囊壁呈坏疽样改变,胆囊内胆汁呈脓性。手术时间:45～70min(55±13.5)min,术后开始下床活动时间:10～18h(12±3.5)h,术后腹腔引流量:30～60mL/d,(40±8.5)mL/d,术后引流管留置时间:24～36h(28±6.5)h,术后住院时间:3～7d(4.5±1.5)d。所有病人均无胆汁漏等并发症发生,经抗炎对症治疗完全康复出院。术后随访6～12个月,未发现与本手术相关的并发症。
3 讨论
目前国内外关于纤维蛋白封闭剂(FS)的研究很多,但是尚无FS直接应用于封闭胆囊管的相关报道。应用FS对困难的腹腔镜胆囊切除术胆囊管的封闭,其关键在于:确认常规切除胆囊困难时,于胆囊颈部(显露困难时在胆囊底部)横行切开胆囊,由胆囊内确定外部操作平面。于胆囊颈部找到胆囊管开口。先填塞明胶海绵,再少量应用FS,约1min后再加量,防止FS流入胆总管。关于这种方法的优点,我们有以下几点体会:(1)可以快速、安全地完成腹腔镜胆囊切除手术,达到了标准腹腔镜胆囊切除手术的临床治疗效果。(2)一次性完成胆囊切除手术,又避免了强行完成标准的腹腔镜胆囊切除手术可能导致的术中出血、肝外胆管损伤,以及术后胆汁漏的发生。(3)与腹腔镜胆囊大部切除术相比,则避免了缝线缝合胆囊残端可能导致的“小胆囊”,以致再次手术。(4)与中转开腹胆囊切除手术相比,术后疗效一致,而病人的创伤明显减小,而且明显缩短了术后恢复及住院时间,避免了各种与手术相关的并发症的发生,充分体现了微创外科手术的优越性。
此种方法在临床初步实践中被证实是简便、易行、安全、有效的方法;从而使腹腔镜胆囊切除术的适应证范围放得更宽,可以说除了全身性禁忌症外,以往那些腹腔镜胆囊切除的禁忌证大部分成为适应证;尤其对于那些胆囊颈部结石嵌顿的急性发作的结石性胆囊炎,因为个人或初次诊治的医生经验不足,而错过了最佳的手术时机,以往的观点,往往是只能先予以抗炎对症治疗,待炎症控制稳定后2～3个月再行手术治疗;或者保守治疗无效而行急诊开腹胆囊切除手术,现在我们也可以直接行腹腔镜胆囊切除手术。摘自：
《中国实用外科杂志》年2月第24卷第2期
