主要诊断选择
1.出院诊断
1.1内涵及意义：
指患者出院时，临床医师根据门急诊诊断、住院期间所做的各项检查、治疗、手术、病理诊断以及转归等综合分析得出的最终诊断。出院诊断是首页医疗信息中最核心的部位，体现诊疗水平和疾病难度，其填写质量直接影响DRG及病种统计。
1.2填写要求：
（1）一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。对于某个疾病诊断，应尽量包含所有成分。
（2）出院诊断包括主要诊断和其他（次要）诊断（合并症和并发症），应真实客观填写。
（3）住院期间病理结果已回报，应根据病理结果完善诊断，不可仍填写XX肿瘤或XX肿物。
1.3常见问题及示例：
（1）既往的临床诊断填写习惯导致诊断表达不完整、不确切
例
1：不规范诊断：
风湿性心脏病（未指出具体部位）
二尖瓣狭窄（未指出病因）
正确诊断：风湿性二尖瓣狭窄
2：不规范诊断：
上消化道出血（未指出具体部位）
十二指肠球部溃疡（未指出“出血”的临床表现）
失血性休克
正确诊断：
十二指肠球部溃疡伴出血
失血性休克
（2）住院期间病理结果已回报，未根据病理结果完善诊断，仍然错误填写XX肿瘤或XX肿物。
例1：病例摘要：患者主因发现“颈部肿物”入院行手术治疗，出院前病理显示“甲状腺滤泡腺瘤”。
不规范主要诊断：颈部肿物（左）
正确主要诊断：左颈部甲状腺滤泡腺瘤
2.主要诊断
2.1内涵:
主要诊断一般是患者住院的主要理由。它是DRG分组的重要信息，是影响DRG结果的首要因素之一。
2.2填写要求：
原则上应选择本次住院对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。患者一次住院仅能有一个主要诊断。
3.主要诊断选择的一般原则
（1）病因诊断能够解释疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断
1
例1：病例摘要：中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10天余入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果进行抗感染治疗，病愈出院。错误主要诊断：脓毒性休克
其他诊断：肺炎克雷伯菌血流感染
正确主要诊断：肺炎克雷伯菌血流感染
（2）以手术治疗为住院目的者，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。手术治疗与主要诊断不一致将影响DRG入组。
1
例1：病例摘要：患者35岁，停经10+2周，发现剖宫产瘢痕妊娠3周，入院后行子宫动脉造影+栓塞术，后全麻下行钳刮术+负压吸引术，手术顺利，术后恢复可顺利出院。
错误主要诊断：停经11+2周，3/1其他诊断：剖宫产瘢痕妊娠正确主要诊断：剖宫产瘢痕妊娠点评：本次入院后针对患者剖宫产瘢痕妊娠进行清宫处理，选择停经作为第一诊断与主要手术不符，应选择剖宫产瘢痕妊娠作为主要诊断。
（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断
1
例1：病例摘要：患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往高血压病史1年，临床高度怀疑系统性红斑狼疮。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。
错误主要诊断：发热、皮疹待查
其他诊断：
系统性红斑狼疮可能性大
高血压病
正确主要诊断：系统性红斑狼疮可能性大；
点评：本例患者病史、症状不能排除系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查未支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。本例主要诊断选择错误对DRG影响举例如下：
主要诊断：发热待查
进入DRG组：ST13原因不明的发热伴并发症或合并症元
主要诊断：系统性红斑狼疮可能性大
进入DRG组：IT21慢性炎症性肌肉骨骼结缔组严重元
（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍未明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
1
例：病例摘要：患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，怀疑癫痫，但家属因经济原因决定出院，住院期间未行视频脑电图监测。
正确主要诊断：抽搐原因待查
点评：患儿因抽搐入院，不能排除癫痫，因原因未查清便要求出院，故选择抽搐原因待查为主要诊断。
（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病临终状态原则上不能作为主要诊断，如呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭、心源性休克、感染性休克、呼吸心跳骤停等
1
例：病例摘要：患者女性，66岁，间断喘憋，下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病史30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。
正确主要诊断：慢性心力衰竭急性加重
其他诊断：风湿性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
点评：患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断选择慢性心力衰竭急性加重
（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症为主要诊断
1
病例摘要1：患者因脊柱侧凸矫正术后螺丝松动入院，住院期间行脊柱内固定物取出术，术后顺利出院。
错误主要诊断：成人脊柱侧凸其他诊断：脊柱后路内固定融合术后螺钉松动
正确主要诊断：成人脊柱侧凸术后螺钉松动其他诊断:成人脊柱侧凸
点评：本次入院目的为处理脊柱侧凸术后螺钉松动这一术后并发症，因此不应选择原发病作为主要诊断，应选择具体并发症。
2
病例摘要2：患者因左人工全膝关节表面置换术后假体松动入院，住院后行左膝关节胫骨衬垫翻修术。
错误主要诊断：左人工全膝关节表面置换术后
其他诊断：左膝假体松动骨质疏松症
正确主要诊断：左膝人工关节表面置换术后假体松动
点评：本次入院为处理左膝人工关节表面置换术后假体松动而来，根据本原则，应选择治疗术后并发症为主要诊断，主要诊断选择XX术后无法体现来院原因，也无法进行DRG分组。
（7）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
★（择期）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
1
病例摘要：患者老年女性，因胆囊结石伴慢性胆囊炎入院行择期手术，在腹腔镜下胆囊切除术后第3天突发急性前壁心肌梗死，转入心内科进行PCI治疗，后病情稳定出院。
正确主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎
其他诊断：急性前壁心肌梗死
点评：患者入院目的是择期手术治疗胆囊结石，术后虽然出现急性前壁心梗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。
★非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，主要诊断仍按一原则选择
★择期手术前出现的并发症，应视具体情况选择资源消耗更大、更严重的疾病为主要诊断
★急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况选择资源消耗更大、更严重的作为主要诊断
（8）由于各种原因（非并发症）导致原诊疗计划未执行时，未做其他诊疗情况下出院的，仍选择促使患者入院的原因作为主要诊断。
1
病例摘要：患者因胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，入院后签署知情同意书时，患者家属决定暂不接受手术治疗，而后出院。
正确主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎
其他诊断：因病人家属意愿而未进行手术
点评：患者入院后按诊疗计划应行腹腔镜下胆囊切除术，但因患者家属原因，未执行原诊疗计划，因此根据本原则，应选择入院原因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”作为主要诊断，建议将“未进行手术的原因”写入其他诊断中
（9）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊，即使原发肿瘤依然存在，仍选择继发肿瘤为主要诊断。
本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗作为主要诊断。其他为接受恶性肿瘤免疫治疗、靶向治疗、生物治疗、内分泌治疗、介入或射频治疗入院的情况，同理应选择XX恶性肿瘤+免疫/靶向/生物/内分泌/介入/射频+治疗为主要诊断。在书写主要诊断时，临床医生应体现本次住院采用的上述不同治疗方法
本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断
（10）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等
（11）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断
（12）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位为主要诊断。
（13）以治疗中毒为主要目的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
（14）主要诊断填写过于笼统，而其他诊断更为具体时，应选择后者作为主要诊断。
1
例1：
错误主要诊断：脑血管意外其他诊断：基底节区出血高血压病（3级，极高危）
正确主要诊断：脑基底节区出血其他诊断：高血压病（3级，极高危）
点评：脑血管意外未明确脑梗还是脑出血，也未明确具体病变部位，过于笼统，而其他诊断“基底节区出血”更为具体时，应选择后者作为主要诊断
文章来源：北京协和医务科，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除谢谢！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇