张宝善教授
张宝善教授：严肃认真地发展内镜微创保胆事业.7.
什么样胆囊应该切，医生称“切胆指征”或称“指南“，教科书上说，胆囊萎缩，瓷化，癌变才应切除，但卫生部长讲，现在70％胆囊炎，医院都要手术（切除），已故黄志强院士，也问”有那么多胆囊要切吗？“，指征和指南很难执行，都成了”指难’’！那么，什么样的胆囊可以保呢？问切胆医生肯定说，”保胆容易结石复发“；”不切有癌变可能“；”含石胆囊多不是正常胆囊“；”切了对人体没有多大影响“；”已经切了多年，胆囊结石产生的很多问题都没有确定，这些都是切胆理由。同是保胆医生也有不同建议，指南中説功能好的、收缩在50％以上的，壁厚在5mm以下的，没有家族史的，排除癌变可以保，等等。发表的论文中，有医生説，年青的，胆囊功能好的，不能太早失去胆囊，应该保；有医生説，高龄的，反正活不到结石复发就走了，可以保；有的説病情太重，耐受不了切胆的可以保；还有的説，客观介绍“保”与“切”利弊后患者仍坚决要求保胆的，可以保。如此等等，确实都有道理，总之，年青的，老年的，好的，坏的，特别是坏到切除都困难，有胆道损伤可能的……，等等都是“保”的理由，可见应该保的范围有多广。我们遇到很多患者，手术中考虑胆囊不太好，与家属交待病情，建议切除，但家属説患者有交待，无论如何都先保留胆囊，后果自负，保胆几年后給医生来电话説情况很好，原来脂肪肝也有好转了；有患者哈袋结石嵌顿，白胆汁，取石后胆汁回流很好；还有的患者取尽结石当时没有胆汁流出，患者坚决要求保胆，触摸胆囊管无结石嵌顿，置管引流，术后1～数天不等，炎性水肿消退后都有胆汁流出，说明取石治疗后胆囊功能可以逆转，还説明治疗前B超检测的功能不能反映胆囊真实功能，必须术前、术中，术后动态观察。有一胆囊管结石嵌顿患者，治疗前常腹泻，外院测得胆囊收缩低于30％，术中白胆汁，切开胆囊管取石后，胆汁回流好，术后腹泻症状消失。笔者遇到很多外院认为胆囊功能不好（依据B超结果），建议切除的患者，因患者保胆意愿坚决，来我院后保住了胆囊，保住了健康，该患者如果切除了胆囊，腹泻不可能治愈，反而加重，因切胆与胆囊管嵌顿一样，是腹泻的精准原因。有的患者“固执”不仅不听切胆医生，也不听家属切胆的建议和劝告，坚持保胆，最终保住了胆囊，赢得了健康。说明保胆可以恢复胆囊功能，“坏胆囊”可变好。“指南”的根基是大数据，即使指南说99%安全，也难保证你就一定安全，更不能为每个具体的人量身定做。当前，保好？切好？医生可以众说纷纭，有一点是共同的，即“遵从病人意愿”。刀在医生手里，病在患者身上，谁的痛苦谁知道，你的健康，你做主，谁的胆囊谁说了算。党的政策好坏人民说了算，治疗方案的优劣病人说了算，因为患者意愿是循证依据强度的重要要素。
