结直肠癌肝转移术前化疗的病理学评估：
使用哪种评估方法？
相关背景
治疗结直肠癌肝转移患者的首选方式是手术切除。而化疗不仅是肝切除术后辅助治疗的一种选择，近年来更常用于肝切除术前的新辅助治疗。
化疗效果的评估通常依据的是影像学检查，根据实体瘤疗效评价标准（RECIST）评价系统。也有一些中心则更多地使用mRECIST标准。针对切除标本的病理学评估可以更准确的反映化疗疗效，并与预后相关。源于此，越来越多的病理学评估方法见诸文献。
截至目前，仅有一篇来自于Rubbia-Brandt的研究包含了对照组病理学改变的信息，并据此提出了TRG（肿瘤退缩分级）系统。本研究的目标是通过单中心的数据，分析各种病理学改变的特异性和术前化疗的有效性，以及上述二者与预后的关系。
专题作者
医院肝胆胰外一科闫晓峦
研究方法根据在肝切除术前6个月内是否接受过化疗，研究将患者分为术前化疗组（CTXgroup）和对照组（Controlgroup）。
病理学评估采用以下方法：
（1）残留肿瘤细胞比例：由Blazer提出，分为完全反应（Completeresponse，无肿瘤细胞残留）、显著反应（Majorresponse，镜下残留肿瘤细胞占总数50%）和微小反应（Minorresponse，镜下残留肿瘤细胞占总数50%）。
（2）肿瘤退缩分级：由Rubbia-Brandt提出，TRG1：无肿瘤细胞残存，由纤维化取代；TRG2：散在少量肿瘤细胞，大量纤维化；TRG3：残存大量肿瘤，但占比小于纤维化；TRG4：肿瘤细胞占比超过纤维化；TRG5：几乎全部为肿瘤细胞，难觅纤维化。
（3）改良的肿瘤退缩分级：由Chang提出，分为普通坏死（UsualNecrosis，即肿瘤细胞核碎片不均匀分布）和梗死样坏死（Infarct-likeNecrosis，即在大量嗜酸性粒细胞背景中不可见或可见少量肿瘤细胞核碎片），梗死样坏死别认为等价于纤维化，所以也是一种治疗后的表现。
（4）肿瘤生长方式：由NGJKS提出，分为环周生长型和均匀生长型。
（5）肿瘤交界区厚度：由Maru提出，即肿瘤与非肿瘤组织交界区的最大厚度。
研究结果在63位入组患者中，46人（73%）接受了术前化疗，其中40人同时联合了贝伐珠单抗靶向治疗，化疗方案则是FOLFIRI（40人）、FOLFOX（4人）和FLOFOXIRI（2人）。中位化疗周期数是9周期。
研究首先评估了上述5中评估方法在化疗组（CTX）和对照组（Control）中的表现（表2）：
△表2.不同的病理学方法检测化疗组和非化疗组结直肠癌肝转移患者的病理反应
根据表2可以发现：
（1）残留肿瘤细胞比例：显著反应（残留肿瘤细胞50%）所占比例在化疗组中明显增加，但未达到显著性差异（65%vs41%,p=0.08）。
（2）肿瘤退缩分级：TRG1-3所占比例在两组中差异明显（48%vs6%，p0.01）。
（3）改良的肿瘤退缩分级：梗死样坏死在化疗组更为常见，且差异明显（46%vs18%，p=0.03）
（4）肿瘤生长方式：环周生长型更多出现在化疗组中。（24%vs6%，p0.01）
（5）肿瘤交界区厚度：化疗组的交界区厚度更窄。（1.00mmvs1.mm，p=0.02）
其次研究探索了在化疗组中，不同评估方法与预后的关系。残留肿瘤细胞比例、肿瘤退缩分级和肿瘤生长方式这3个评估方法得到了阳性结果，但遗憾的是未达到统计学差异，因此上述5种评估方法中没有任何一个与患者预后明确相关。生存曲线见图1。
△图1.不同的病理学评价方法与化疗组患者预后的关系
研究及结果解读自年Rubbia-Brandt提出TRG分级以来，相继出现了十余种不同的病理学评估方法。多年以来，秉承了“病理是诊断和判断预后的金标准”，学者们推而广之，坚信可以找到一种病理学评估方法，可以客观准确的评价患者对术前化疗的反应，并据此预测患者术后生存。
然而十余年过去，对于病理评估“金标准”的争论仍在继续，本文是目前唯一的一个横向比较多个病理学评估方法的回顾性研究，虽然存在很多不足之处，比如：（1）入组人数较少；（2）化疗方案大多数是以伊力替康为基础的；（3）靶向药物大部分选择了贝伐珠单抗，少部分选择单纯化疗，无抗EGFR单抗数据）等等，但是仍然给我们以启示：肿瘤生物学行为的判读，恐怕不是某个单一因素所能完整描绘，多个病理学方法的组合可能会提高判断的准确性，同时，目前现有的评估方法，亦需要更多大数据的重复验证。
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