杰克逊先生是一位55岁的男子，急诊室就诊，右上腹有1天的发烧和疼痛史。五天前，他患有右上腹疼痛，并接受了腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎。手术后康复得很好，已经出院了。目前情况,患者体温为39.5℃，血压为/88毫米汞柱，脉搏95次每分钟，呼吸频率为22次每分钟；脉搏血氧仪读数表明他在呼吸周围空气时的氧饱和度为99％。经检查，他在触及右上象限时有轻度压痛。心电图显示窦性心律，无右束支传导阻滞或右心室劳损的迹象。实验室测试表明肌酸激酶或肌钙蛋白水平没有升高。腹部计算机断层扫描（CT）扫描未显示右上象限有脓肿的迹象，但显示右肺下叶有节段性栓子。杰克逊先生没有凝血障碍史，也没有凝血病家族史。
治疗方案
您将为该患者采取以下哪一种方法？根据发布的文献，您自己的经验，发布的指南和其他信息源来进行选择。为了帮助您做出决策，本领域的专家会在一篇短文中为每种方法辩护。考虑到您对患者的了解以及专家的观点，您会选择哪种方法？
选项1：推荐抗凝治疗
简·康纳斯医学博士
接受大手术五天后，发现杰克逊先生患有肺下段栓塞，无其他诊断。无论我们认为这是有症状的栓塞还是偶然的栓塞，患者都需要3个月抗凝治疗疗程，这种方案现在比过去几年更加安全。即使腿部的超声检查结果为阴性，也可谨慎使用直接口服抗凝剂进行抗凝治疗，直到获得高质量的数据，以便告知我们对于刚接受手术的患者出现亚段性肺栓塞相关的进行性或复发性静脉血栓栓塞的可能性很小，因为亚段肺栓塞是静脉血栓栓塞发展的主要危险因素。
由于改善的CT分辨率，诊断出节段性肺栓塞的能力有所提高，尽管在出现症状的患者中，与近端肺栓塞相比，诊断出节段性肺栓塞的患者要少得多。目前尚不清楚亚段性肺栓塞的诊断是否具有临床意义和是否值得治疗。美国胸科医师学院被广泛引用为不能使用抗凝治疗（2C级，治疗证据质量低），但该建议伴随着注意事项，包括观察到对使用抗凝药的不确定性，这些患者中的抗凝治疗仍然存在；此类患者需要评估腿部深静脉血栓形成为阴性结果，如果未开始抗凝治疗，则应密切随访。
肺栓塞可能致命。诊断常常被忽视，其症状归因于其他原因。制定了临床预测规则，例如Wells评分，PERC（肺栓塞排除标准）规则和YEARS算法，因为当怀疑肺栓塞时难以确定应对哪些患者进行成像。这些规则通常需要测试d-二聚体水平。一项前瞻性研究表明，d-二聚体水平无法区分近端肺栓塞和随后通过CT肺动脉造影检测到的节段性肺栓塞，但可以区分任何肺栓塞和无栓塞患者。包括有亚段肺栓塞患者。
CT肺血管造影结果阴性的患者在3个月内发生静脉血栓栓塞的风险为0.5％至1.3％，但未经治疗的细分性肺动脉栓塞患者的风险尚不清楚。在两项对例疑似肺栓塞的连续患者进行的两项大型前瞻性研究的综合分析中，在例确诊为肺栓塞的患者中，有15.5％患有分段性肺栓塞并接受了抗凝治疗。在该分析中，节段性肺栓塞患者与较近端肺栓塞患者之间的复发性静脉血栓栓塞或死亡发生率没有差异。节段性肺栓塞的患者在随访期间发生静脉血栓栓塞的风险高于无肺栓塞的患者（危险比，3.8；95％置信区间，1.3至11.1）。
癌症患者偶发性和节段性肺栓塞的数据表明，抗凝治疗对节段性肺栓塞的益处与对近端肺栓塞的益处相似。在其他人群中未经治疗的分段性肺栓塞的自然病程尚不清楚。没有前瞻性随机对照试验的数据表明，应将节段性肺栓塞的治疗方法与近端肺栓塞不同，或者即使偶然发现也不能认为节段性肺栓塞抗凝治疗是安全的。对少数接受或不接受抗凝治疗的节段性肺栓塞患者的荟萃分析显示，汇总数据缺乏精确性，结果的异质性很高，这表明无法就抗凝治疗的利弊做出任何结论。数据确实表明，对于肺栓塞的治疗，现在使用一种直接口服抗凝剂进行的抗凝治疗与以前使用的低分子量肝素和维生素K拮抗剂的出血发生率相比，前者发生率低39％。在一项汇总分析中，直接口服抗凝药大出血死亡的病例比较少见。
选项2：不推荐抗凝治疗
马克·卡利尔（马里兰州）
医院急诊科中CT的可用性不断提高，以及技术的最新发展已导致急性肺栓塞，尤其是局限在小节段血管（例如，节段性肺动脉）的栓塞的报道大大增加。诊断亚段性肺栓塞的准确性值得怀疑。据报道，放射科医师之间在CT肺血管造影上评估这种栓塞的观察者之间的一致性较低（kappa统计量为0.38）。Jackson先生的节段性肺栓塞是在腹部CT上诊断出来的，而不是在CT肺血管造影上诊断出来的。因此，必须要考虑诊断的有效性，临床医生应在考虑进行抗凝治疗之前复查诊断成像的结果并与经验丰富的放射科医生确认诊断，以避免使杰克逊先生面临因抗凝治疗而引起的出血风险。在这种情况下，也必须进行CT肺动脉造影，以确保在不可见的肺部没有更近端的缺损。
假设放射科医生已确诊了该患者的节段性肺栓塞，其临床意义仍然未知。尽管在过去的几十年中，肺栓塞的诊断发生率一直在增加，但是与诊断相关的总死亡率变化很小，其病死率一直在下降，这表明过度诊断和较低的疾病严重性挑战抗凝治疗的益处。一项荟萃分析的系统评价显示，未治疗的亚节段性肺栓塞患者的静脉血栓栓塞复发率或死亡率没有增加，这一发现表明抗凝作用的临床平衡。因此，杰克逊先生的病例可以在不进行抗凝治疗的情况下通过临床监测进行保守处理，这种方法可以减轻术后出血的风险。
仅在接受过CT肺血管造影检查的患者中，才不能诊断出节段性肺栓塞。在怀疑有肺栓塞和无法诊断的通气-灌注扫描的患者中也经常出现。在肺栓塞诊断的前瞻性调查研究（PIOPED）中，低概率通气-灌注扫描的患者中有17％在肺血管造影上有亚段性肺栓塞的证据。前瞻性管理研究表明，在没有深静脉血栓形成的情况下，可疑肺栓塞和通气-灌注扫描不确定的患者可以在不使用抗凝治疗的情况下得到安全治疗。因此，对杰克逊先生节段性肺下栓塞的治疗可能类似于对通气-灌注扫描无法诊断患者的治疗。杰克逊先生具有良好的肺部储备能力，并且没有其他复发静脉血栓栓塞的危险因素。他应该为自己的疼痛接受治疗（例如，对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药），并对双腿进行多普勒超声检查。如果没有深静脉血栓，则无需抗凝治疗。
在不进行抗凝治疗的情况下管理杰克逊先生的节段性肺栓塞符合美国胸科医师学院临床实践指南最新版本中的建议。该指南建议，对于复发性静脉血栓栓塞风险较低的腿下段肺栓塞且腿部无深静脉血栓形成的患者，应采用临床监测而不是抗凝治疗（证据等级2C）。一项正在进行的国际前瞻性队列研究中，保守治疗亚节段性肺栓塞应提供更多见解，以解决这一重要的知识鸿沟。
----NEnglJMed.Sep19;(12):-.doi:10./NEJMclde.
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